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二尖瓣球囊扩张术治疗风湿性心脏病

二尖瓣球囊扩张术(PBMV)是治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄的一项较新的技术。由日本心脏科医生Inoue于1984年首先用于临床。其治疗机制与二尖瓣闭式分离术相似,即在高压球囊作用下,使粘连的二尖瓣交界区分离,二尖瓣口面积扩大。因其方法相对简单、疗效可靠、创伤小、并发症低,目前已广泛用于二尖瓣狭窄的治疗,对适应征病人是理想的外科手术替代方法。

二尖瓣球囊扩张术示意图

(注:二尖瓣无法直接从显示器上看到,需要手术医生依靠现代化的监控设备确定二尖瓣的位置)

二尖瓣球囊扩张术的适应征

适应征的选择要根据病人性别、年龄、心功能情况、各瓣膜结构、有无合并症、术者的经验和技术水平以及外科支持等多种因素综合考虑。根据国内外文献,推荐以下病例选择标准:

表-1 二尖瓣球囊扩张术病例选择标准
病人条件
适应征与禁忌征
瓣膜超声积分
超声心动图积分<8
适应征
超声心动图积分8-12
相对适应征
超声心动图积分>12
相对适应征或禁忌征
二尖瓣瓣口面积
>1.5 cm2
相对适应征
0.5-1.5 cm2
适应征
<0.5 cm2
适应征
合并二尖瓣返流
轻度
相对适应征
中度 瓣膜条件好
相对适应征
中度 瓣膜条件差
禁忌征
重度
禁忌征
合并主动脉瓣病变
轻度返流或狭窄
相对适应征
轻-中度返流或狭窄
相对适应征
中度以上返流或狭窄
禁忌征
中度肺动脉高压
左室舒张末内径≤35mm
相对适应征或禁忌征
左室舒张末内径>35mm
适应征
左心房血栓
抗凝治疗后血栓消失
适应征
抗凝治疗后仍有血栓
禁忌征
其它情况
有栓塞史,TEE无左房血栓
适应征
外科闭式分离术后再狭窄
适应征
风湿活动
禁忌征
老年或未成年人
适应征
妊娠 预测影响分娩
适应征
妊娠  预测不影响分娩
禁忌征
外科手术高危患者人群
适应征

二尖瓣球囊扩张术的并发症

心包填塞:
心包填塞发生率约0.2-5%,是PBMV术中及术后死亡的主要原因。

二尖瓣返流:
二尖瓣反流是PBMV较常见的并发症,其中绝大多数为轻度或中度返流,对血流动力学状态无严重影响。随着时间推移,近一半病人返流逐渐减轻。但也有少部分病例返流严重,此时临床症状加重,需急诊行二尖瓣置换术。

体循环栓塞:
心腔内操纵导管及导丝,导致左心房血栓脱落是引起体循环栓塞的主要原因。多数为脑栓塞,其它栓塞部位依次为肠系膜动脉栓塞、冠状动脉栓塞、脾动脉栓塞等。

心律失常:
PBMV术中因导管刺激心脏,常有一过性室性早搏、短阵性室性心动过速、房性早博、房性心动过速、心房颤动等,经调整导管位置后可以改善或消失。球囊充盈扩张时偶尔可能压迫希氏束及左束支,引起完全性房室传导阻滞,此时需要安装临时起博器保护。

心房水平分流:
房间隔穿刺及球囊导管通过可造成房间隔损伤,PBMV术后房间隔可遗留左右房交通通道,直径约数毫米。彩色多普勒超声检查显示,约30%的病例有心房水平左向右分流;经食道超声检出率更高。但大多数病人分流量很小,不影响血流动力学及长期预后,病人耐受良好,多数病人在术后6-12个月可自然闭合。

     
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擅长: 擅长心血管疾病,特别是先天性心脏病,风湿性心脏病、冠心病、心肌病和心律失常的诊断和治疗
单位: 上海交通大学附属仁济医院(东部)
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